Анафилактический шок первая медицинская помощь

    0
    468

    Анафилактический шок: симптомы, неотложная помощь, профилактика

    Анафилактический шок (от греческого «обратная защита») – это генерализованная стремительная аллергическая реакция, угрожающая жизни человека, поскольку может развиваться в течении нескольких минут. Термин известен с 1902 года и впервые был описан у собак.

    Данная патология возникает у мужчин и женщин, детей и стариков одинаково часто. Летальность при анафилактическом шоке составляет примерно 1% из всех пациентов.

    Причины развития анафилактического шока

    Анафилактический шок может возникать под действием множества факторов, будь то пища, лекарственные препараты или животные. Основные причины анафилактического шока:

    • Антибиотики – пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, сульфаниламиды
    • Гормоны – инсулин, окситоцин, прогестерон
    • Контрастные вещества – бариевая смесь, йодсодержащие
    • Сыворотки – противостолбнячная, противодифтерийная, антирабическая (от бешенства)
    • Вакцины – противогриппозная, противотуберкулезная, противогепатитная
    • Ферменты – пепсин, химотрипсин, стрептокиназа
    • Миорелаксанты – тракриум, норкурон, сукцинилхолин
    • Настероидные противовоспалительные препараты – анальгин, амидопирин
    • Кровезаменители – альбулин, полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, стабизол
    • Латекс – медицинские перчатки, инструменты, катетеры
    • Насекомые – укусы пчел, ос, шершней, муравьев, комаров; клещи, тараканы, мухи, вши, клопы, блохи
    • Гельминты – аскариды, власоглавы, острицы, токсокары, трихинеллы
    • Домашние животные – шерсть котов, собак, кроликов, морских свинок, хомяков; перья попугаев, голубей, гусей, уток, кур
    • Разнотравье – амброзия, пырей, крапива. полынь, одуванчик, лебеда
    • Хвойные деревья – сосна, лиственница, пихта, ель
    • Цветы – роза, лилия, маргаритка, гвоздика, гладиолус, орхидея
    • Лиственные деревья – тополь, береза, клен, липа, лещина, ясень
    • Культивируемые растения – подсолнечник, горчица, клещевина, хмель, шалфей. клевер
    • Фрукты – цитрусовые, бананы, яблоки, клубника, ягоды, сухофрукты
    • Белки – цельное молоко и молочные продукты, яйца, говядина
    • Рыбные продукты – раки, крабы, креветки, устрицы, лангусты, тунец, скумбрия
    • Злаки – рис, кукуруза, бобовые, пшеница, рожь
    • Овощи – красные помидоры, картофель, сельдерей. морковь
    • Пищевые добавки – некоторые красители, консерванты, вкусовые и ароматические добавки (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат)
    • Шоколад, кофе, орехи, вино, шампанское

    Что происходит в организме при шоке?

    Патогенез заболевания достаточно сложный и состоит из трех последовательных стадий:

    • иммунологическая
    • патохимическая
    • патофизиологическая

    В основе патологии лежит контакт определенного аллергена с клетками иммунной системы, после которого выделяются специфические антитела (Ig G, Ig E). Эти антитела вызывают огромный выброс факторов воспалительного процесса (гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены и так далее). В дальнейшем факторы воспаления проникают во все органы и ткани, вызывая нарушение циркуляции и свертываемости крови в них вплоть до развития острой сердечной недостаточности и остановки сердца.

    Обычно любая аллергическая реакция развивается только при повторном контакте с аллергеном. Анафилактический шок опасен тем, что может развиваться даже при первичном попадании аллергена в организм человека.

    Симптомы анафилактического шока

    Варианты течения заболевания:

    • Злокачественное (молниеносное) – характеризуется очень быстрым развитием у больного острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, не смотря на проводимую терапию. Исход в 90% случаев – летальный.
    • Затяжное – развивается при введении препаратов длительного действия (например, бициллин), поэтому интенсивную терапию и наблюдение за пациентом необходимо продлевать до нескольких дней.
    • Абортивное – самый легкий вариант, состоянию пациента ничего не угрожает. Анафилактический шок легко купируется и не вызывает остаточных явлений.
    • Рецидивирующее – характеризуется повторяющимися эпизодами данного состояния из-за того, что аллерген продолжает поступать в организм без ведома пациента.

    В процессе развития симптомов болезни врачи выделяют три периода:

    Вначале пациенты чувствуют общую слабость, головокружение, тошноту, головную боль, могут появляться высыпания на коже и слизистых оболочках в виде крапивницы (волдыри). Больной жалуется на ощущение тревоги, дискомфорта, нехватку воздуха, онемение лица и рук, ухудшение зрения и слуха.

    Характеризуется потерей сознания. падением артериального давления, общей бледностью, учащением пульса (тахикардией), шумным дыханием, цианозом губ и конечностей, холодным липким потом, прекращением выделения мочи или наоборот недержание мочи, зудом.

    • Период выхода из шока

    Может продолжаться в течение нескольких дней. У пациентов сохраняются слабость, головокружение, отсутствие аппетита.

    Степени тяжести состояния

    При легком течении

    Предвестники при легкой форме шока обычно развиваются в течение 10-15 минут:

    • кожный зуд. эритема, высыпания крапивницы
    • чувство жара и жжения во всем теле
    • если отекает гортань, то голос становится сиплым, вплоть до афонии
    • отек Квинке различной локализации

    На свои ощущения при легком анафилактическом шоке человек успевает пожаловаться окружающим: Анафилактический шок первая медицинская помощь

    • Ощущают головную боль, головокружение. боли в груди, снижение зрения, общую слабость, недостаток воздуха, страх смерти, шум в ушах. онемение языка, губ. пальцев рук, боли в пояснице. в животе.
    • Отмечается цианотичность или бледность кожи лица.
    • У некоторых людей может быть бронхоспазм — хрипы слышны на расстоянии, затрудненный выдох.
    • В большинстве случаев возникают рвота, понос, боли в животе, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации.
    • Но даже при этом больные теряют сознание.
    • Давление резко снижено, нитевидный пульс, тоны сердца глухие, тахикардия
    При среднетяжелом течении
    • Также как при легком течении общая слабость, головокружение, беспокойство, страх, рвота, боли в сердце. удушье, отек Квинке, крапивница, холодный липкий пот, цианоз губ, бледность кожных покровов, расширенные зрачки, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
    • Часто — тонические и клонические судороги, после чего наступает потеря сознания.
    • Давление низкое или не определяется, тахикардия или брадикардия, пульс нитевидный, тоны сердца глухие.
    • Редко — желудочно-кишечное, кровотечение из носа. маточное кровотечение .
    Тяжелое течение

    Стремительное развитие шока не дает больному успеть пожаловаться на свои ощущения, поскольку за несколько секунд происходит потеря сознания. Человек нуждается в мгновенной медицинской помощи иначе наступает внезапная смерть. У больного отмечается резкая бледность, пена изо рта, крупные капли пота на лбу, диффузный цианоз кожных покровов, зрачки расширяются, тонические и клонические судороги, дыхание свистящее с удлиненным выдохом, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, пульс нитевидный, почти не прощупывается.

    Существует 5 клинических форм патологии:

    • Асфиктическая – при этой форме у пациентов преобладают симптомы дыхательной недостаточности и бронхоспазма (одышка, затруднение дыхания, осиплость голоса), зачастую развивается отек Квинке (отек гортани вплоть до полного прекращения дыхания);
    • Абдоминальная – преобладающим симптомом является боль в животе, имитирующая симптомы острого аппендицита или прободной язвы желудка (за счет спазма гладкой мускулатуры кишечника), рвота, диарея;
    • Церебральная – особенностью этой формы является развитие отека мозга и мозговых оболочек, проявляющееся в виде судорог, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, состоянием ступора или комы;
    • Гемодинамическая – первым симптомом является боль в области сердца, напоминающая инфаркт миокарда и резкое падение артериального давления;
    • Генерализованная (типичная ) – встречается в большинстве случаев, включает в себя все общие проявления заболевания.

    Диагностика анафилактического шока

    Диагностику патологии необходимо проводить как можно быстрей, поэтому прогноз для жизни пациента во многом зависит от опыта врача. Анафилактический шок легко спутать с другими заболеваниями, главным фактором постановки диагноза является правильный сбор анамнеза!

    • В общем анализе крови выявляются анемия (снижение числа эритроцитов), лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) с эозинофилией (повышение эозинофилов ).
    • В биохимическом анализе крови определяется повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина), почечных проб (креатинина, мочевины).
    • При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется интерстициальный отек легких.
    • Иммуноферментный анализ используется для выявления специфических антител (Ig G, Ig E).
    • Если пациент затрудняется ответить, после чего у него развилась аллергическая реакция, ему рекомендуется консультация аллерголога с проведением аллергологических проб.

    Первая помощь доврачебная — алгоритм действий при анафилактическом шоке

    • Уложить больного на ровную поверхность, приподнять ноги (например, подложить под них одеяло, свернутое валиком);
    • Повернуть голову набок для препятствия аспирации рвотных масс, удалить зубные протезы изо рта;
    • Обеспечить приток свежего воздуха в комнату (открыть окно, дверь);
    • Провести мероприятия по прекращению поступления аллергена в организм пострадавшего – удалить жало с ядом, приложить к месту укуса или инъекции пакет со льдом. наложить давящую повязку выше места укуса и такое прочее.
    • Прощупать пульс у больного: сначала на запястье, если он отсутствует, тогда на сонной или бедренной артериях. Если пульса нет, начинать проводить непрямой массаж сердца – сомкнуть руки в замок и положить на среднюю часть грудины, проводить ритмичные точки глубиной 4-5 см;
    • Проверить наличие у пациента дыхания: посмотреть, есть ли движения грудной клетки, приложить зеркальце ко рту больного. Если дыхание отсутствует, рекомендуется начинать искусственное дыхание путем вдыхания в рот или нос пациента воздуха через салфетку или платок;
    • Вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать больного в ближайшую больницу.

    Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке (медицинская помощь)

    • Осуществление мониторинга витальных функций – измерение артериального давления и пульса, определение сатурации кислорода, электрокардиография.
    • Обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление изо рта рвотных масс, выведение нижней челюсти по тройному приему Сафара, интубация трахеи. При спазме голосовой щели или отеке Квинке рекомендовано проведение коникотомии (проводится в экстренных случаях врачом или фельдшером, суть манипуляции заключается в разрезе гортани между щитовидным и перстневидным хрящами для обеспечения притока воздуха) или трахеотомии (выполняется только в условиях лечебного учреждения, врач производит рассечение колец трахеи).
    • Введение адреналина – 1 мл 0,1% раствор адреналина гидрохлорида разводится до 10 мл физ.раствором. Если есть непосредственное место введения аллергена (место укуса, инъекции), желательно обколоть его разведенным адреналином подкожно. Затем необходимо ввести 3-5 мл раствора внутривенно или сублингвально (под корень языка, так как он обильно кровоснабжается). Остальной раствор адреналина необходимо ввести в 200 мл физ.раствора и продолжить введение внутривенно капельно под контролем артериального давления.
    • Введение глюкокортикостероидов (гормонов коры надпочечников) – в основном используется дексаметазон в дозировке 12-16 мг или преднизолон в дозировке 90-12 мг.
    • Введение антигистаминных препаратов – сначала инъекционно, затем переходят на таблетированные формы (димедрол, супрастин, тавегил).
    • Ингаляция увлажненного 40% кислорода со скоростью 4-7 литров в минуту.
    • При выраженной дыхательной недостаточности показано введение метилксантинов – 2,4% эуфиллин 5-10 мл.
    • Вследствие перераспределения крови в организме и развития острой сосудистой недостаточности рекомендуется введение кристаллоидных (рингер, рингер-лактатный, плазмалит, стерофундин) и коллоидных (гелофузин, неоплазмажель) растворов.
    • Для профилактики отека мозга и легких назначаются мочегонные препараты – фуросемид, торасемид, миннитол.
    • Противосудоржные препараты при церебральной форме заболевания – 25% магния сульфат 10-15 мл, транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен), 20% натрия оксибутират (ГОМК) 10 мл.

    Последствия анафилактического шока

    Любое заболевание не проходит бесследно, в том числе и анафилактический шок. После купирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у больного могут сохраняться следующие симптомы:

    • Заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка, озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота.
    • Длительная гипотензия (сниженное артериальное давление) – купируется продолжительным введением вазопрессоров: адреналин, мезатон, дофамин, норадреналин.
    • Боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы – рекомендуется введение нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол ), кардиотрофиков (рибоксин, АТФ).
    • Головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам, цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, гинко билоба, циннаризин);
    • При появлении инфильтратов в месте укуса или инъекции показано местное лечение – гормональные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая), гели и мази с рассасывающим эффектом (гепариновая мазь, троксевазин, лиотон).

    Иногда возникают поздние осложнения после анафилактического шока:

    • гепатит, аллергический миокардит. неврит, гломерулонефрит, вестибулопатии, диффузное поражение нервной системы — что является причиной смерти больного.
    • спустя 10-15 дней после шока могут возникнуть отек Квинке, рецидивирующая крапивница. развиться бронхиальная астма
    • при повторных контактах с аллергенными лекарствами такие заболевания, как узелковый периартериит, системная красная волчанка .

    Общие принципы профилактики анафилактического шока

    Первичная профилактика шока

    Она предусматривает предотвращения контакта человека с аллергеном:

    • исключение вредных привычек (курение, наркомания, токсикомания);
    • контроль над качественным производством лекарственных препаратов и медицинских изделий;
    • борьба с загрязнением окружающей среды продуктами химического производства;
    • запрет на использование некоторых пищевых добавок (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат);
    • борьба с одновременным назначением большого количества лекарственных препаратов врачами.

    Вторичная профилактика

    Способствует ранней диагностике и своевременному лечению заболевания:

    • своевременное лечение аллергических ринитов, атопических дерматитов, поллинозов, экземы;
    • проведение аллергологических проб для выявления конкретного аллергена;
    • тщательный сбор аллергологического анамнеза;
    • указание непереносимых медицинских препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красной пастой;
    • проведение проб на чувствительность перед в/в или в/м введением лекарств;
    • наблюдение за пациентами после инъекции не менее получаса.

    Третичная профилактика

    Предотвращает рецидивирование заболевания:

    • соблюдение правил личной гигиены
    • частая уборка помещений для удаления домашней пыли, клещей, насекомых
    • проветривание помещений
    • удаление лишней мягкой мебели и игрушек из квартиры
    • четкий контроль принимаемой пищи
    • использование солнцезащитных очков или маски в период цветения растений

    Как медики могут минимизировать риск возникновения шока у пациента?

    Для профилактики анафилактического шока основным аспектом является тщательно собранный анамнез жизни и заболеваний пациента. Чтобы минимизировать риск его развития от приема медикаментов следует:

    • Любые препараты назначать строго по показаниям, оптимальной дозировкой, учитывая переносимость, совместимость
    • Не вводить одновременно несколько лекарств, только один препарат. Убедившись в переносимости, можно назначать следующий
    • Следует учитывать возраст пациента, поскольку суточные и разовые дозы сердечных, нейроплегических, седативных, гипотензивных средств лицам пожилого возраста необходимо снижать в 2 раза, чем дозы для пациентов среднего возраста
    • При назначении нескольких лекарственных средств, сходных по фарм. действию и химсоставу, учитывать риск перекрестных аллергических реакций. К примеру, при непереносимости прометазина нельзя назначать антигистаминные-производные прометазина (дипразин и пипольфен), при аллергии на прокаин и анестезин — высок риск непереносимости сульфаниламидов.
    • Пациентам с грибковыми заболеваниями опасно назначать пенициллиновые антибиотики, поскольку у грибков и пенициллина общность антигенных детерминант.
    • Антибиотики обязательно назначать с учетом микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов
    • Для растворителя антибиотиков лучше использовать физраствор или дистиллированную воду, поскольку прокаин часто приводит к аллергическим реакциям
    • Оценивать функциональное состояние печени и почек
    • Контролировать содержание лейкоцитов и эозинофилов в крови пациентов
    • Перед началом лечения пациентам с высоким риском развития анафилактического шока, за 30 минут и за 3–5 дней до введения планируемого препарата, назначать антигистаминные препараты 2 и 3 поколения (Кларитин, Семпрекс, Телфаст), препараты кальция, по показаниям кортикостероиды. Анафилактический шок первая медицинская помощь
    • Чтобы была возможность наложить жгут выше места инъекции в случае развития шока, следует первую инъекцию медикамента (1/10 дозы, для антибиотиков менее 10.000 ЕД) вводить в верхнюю 1/3 плеча. При возникновении симптомов непереносимости наложить тугой жгут выше места введения лекарства до прекращения пульса ниже жгута, обколоть место инъекции раствором адреналина (9 мл физраствора с 1 мл 0,1% адреналина), приложить к области введения грелку с холодной водой или обложить льдом
    • Процедурные кабинеты должны быть оснащены противошоковыми аптечками и иметь таблицы с перечнем медикаментов, дающих перекрестные аллергические реакции, с общими антигенными детерминантами
    • Вблизи манипуляционных кабинетов не должно быть палаты больных с анафилактическим шоком, а также не размещать больных с шоком в анамнезе в палаты, где лежат больные, которым вводят те препараты, которые вызывают аллергию у первых.
    • Во избежание возникновения феномена Артюса-Сахарова, место введения инъекции следует контролировать (зуд кожи, отек, покраснение, позже при повторных введениях медикаментов некроз кожи)
    • Тем пацинетам, которые перенесли анафилактический шок при лечении в стационаре, при выписке на титульном листе истории болезни ставится красным карандашом отметка «лекарственная аллергия» или «анафилактический шок»
    • После выписки пациентов с анафилактическим шоком на лекарства следует направлять к специалистам по месту жительства, где они будут находится на диспансерном учете и получать иммунокорригирующее и гипосенсибилизирующее лечение.

    Первая помощь при анафилактическом шоке

    Самым грозным проявлением аллергии по праву считается анафилактический (аллергический) шок. Каждому человеку, даже не имеющему медицинского образования, желательно знать, что делать при анафилактическом шоке, поскольку это может сыграть решающее значение при спасении собственной жизни или жизни кого-то из окружающих.

    Аллергический шок относится к так называемым реакциям гиперчувствительности немедленного типа и развивается у аллергически настроенных людей при повторном попадании в их организм какого-либо вещества, ставшего для данного человека аллергеном. Даже зная и четко выполняя алгоритм действий при анафилактическом шоке, не всегда можно спасти жизнь больного, настолько быстро развиваются в его организме крайне тяжелые патологические процессы.

    Содержание

    Причины и формы анафилактического шока

    Считается, что чаще всего анафилактический шок развивается в ответ на повторное попадание в организм следующих типов аллергенов:

    • Лекарственные препараты на основе белковых молекул (препараты для десенсибилизации при аллергиях, сыворотки-противоядия, некоторые вакцины, препараты инсулина и т.д.);
    • Антибиотики, особенно пенициллин и другие, имеющие схожую структуру. К сожалению, встречается так называемая «перекрестная аллергия», когда антитела к одному веществу распознают другое, схожее по своему строению, как аллерген, и запускают реакцию гиперчувствительности.
    • Обезболивающие препараты, особенно новокаин и его аналоги;
    • Яды жалящих перепончатокрылых насекомых (пчел, ос);
    • Редко – пищевые аллергены.

    Об этом желательно знать и помнить, поскольку иногда удается собрать анамнез и получить сведения как о наличии аллергии у больного, так и об эпизоде поступления в его организм потенциального аллергена.

    Скорость развития анафилактической реакции во многом зависит от того, каким путем попал аллерген в организм человека.

    • При парентеральном (внутривенном и внутримышечном) пути введения наблюдается наиболее быстрое развитие анафилаксии;
    • При попадании молекул аллергена через кожу (укус насекомого, внутрикожные и подкожные инъекции, царапины) а так же через дыхательные пути (вдыхание испарений или пыли, содержащих молекулы аллергена) шок развивается не так быстро;
    • При попадании аллергена в организм через пищеварительный тракт (при проглатывании) анафилактические реакции развиваются редко и не сразу, иногда через полтора-два часа после приема пищи.

    Имеется линейная зависимость между скоростью развития аллергического шока и его тяжестью. Выделяют следующие формы анафилактического шока:

    1. Фульминантный (молниеносный) шок – развивается мгновенно, в течение нескольких секунд после попадания аллергена в организм пациента. Эта форма шока чаще других приводит к смертельному исходу, поскольку протекает наиболее тяжело и практически не оставляет окружающим времени на оказание помощи больному, особенно если шок развился вне стен какого-либо лечебного учреждения.
    2. Острая форма анафилактического шока развивается в течение срока от нескольких минут до получаса, что дает время пациенту обратиться за помощью, и даже получить ее. Поэтому летальность при данной форме анафилаксии ощутимо ниже.
    3. Подострая форма анафилактического шока развивается постепенно, в течение получаса и дольше, пациент успевает ощутить некоторые симптомы надвигающейся катастрофы, и иногда удается начать оказание помощи до ее наступления.

    Итак, в случае развития острой и подострой формы анафилактического шока у пациента могут наблюдаться некоторые симптомы-предвестники.

    Признаки анафилактического шока

    Итак, каковы же они – признаки анафилактического шока? Перечислим по порядку.

    • Кожные симптомы: зуд, быстро распространяющаяся сыпь по типу крапивницы, или сливная сыпь, или резкое покраснение кожных покровов.
    • Отек Квинке: быстрое развитие отечности губ, ушей, языка, рук, ног и лица.
    • Чувство жара;
    • Покраснение глаз и слизистых носа и носоглотки, слезотечение и выделение жидкого секрета из ноздрей, сухость во рту, спазм голосовой щели и бронхов, спастический или лающий кашель;
    • Изменение настроения: угнетение или, наоборот, тревожное возбуждение, иногда сопровождающееся страхом смерти;
    • Болевые ощущения: это может быть схваткообразная боль в животе, пульсирующая головная боль, сжимающая боль в области сердца.

    Как видно, даже этих проявлений достаточно, чтобы поставить жизнь пациента под угрозу.

    Анафилактический шок первая медицинская помощь

    В дальнейшем, при острой и подострой форме анафилаксии, и мгновенно – при молниеносной развиваются следующие признаки:

    1. Резкое падение артериального давления (иногда оно может не определяться);
    2. Учащенный, слабый пульс (частота сердечных сокращений может возрастать свыше 160 ударов в минуту);
    3. Угнетение сознания вплоть до полного его отсутствия;
    4. Иногда – судороги;
    5. Выраженная бледность кожных покровов, холодный пот, синюшность губ, ногтей, языка.

    Если на этой стадии пациенту не будет оказана экстренная медицинская помощь – вероятность летального исхода возрастает многократно.

    Механизмы развития анафилактического шока

    Чтобы понять, на чем основан алгоритм оказания помощи при аллергическом шоке, важно кое-что знать о том, как он развивается. Все начинается с того, что в организм склонного к аллергии человека впервые попадает какое-то вещество, которое распознается иммунной системой как чужеродное. К этому веществу вырабатываются особые иммуноглобулины – антитела класса Е. В дальнейшем, даже после выведения данного вещества из организма, эти антитела продолжают вырабатываться и присутствуют в крови человека.

    Анафилактический шок первая медицинская помощь

    При повторном попадании в кровь того же вещества эти антитела связываются с его молекулами и образуют иммунные комплексы. Их образование служит сигналом для всей защитной системы организма и запускает каскад реакций, приводящих к выбросу в кровь биологически активных веществ – медиаторов аллергии. К таким веществам в первую очередь относятся гистамин, серотонин и некоторые другие.

    Названные биологически активные вещества вызывают следующие изменения:

    1. Резкое расслабление гладких мышц мелких периферических кровеносных сосудов;
    2. Резкое повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов.

    Первый эффект приводит к значительному увеличению емкости кровеносных сосудов. Второй эффект приводит к тому, что жидкая часть крови уходит из сосудистого русла в межклеточные пространства (в подкожную клетчатку, в слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, где развиваются отеки и т.д.).

    Таким образом, происходит очень быстрое перераспределение жидкой части крови: в кровеносных сосудах ее становится очень мало, что приводит к резкому снижению артериального давления, к сгущению крови, к нарушению кровоснабжения всех внутренних органов и тканей, то есть – к шоку. Поэтому аллергический шок и называют перераспределительным.

    Теперь, зная, что происходит в организме человека при развитии шока, можно поговорить о том, какой должна быть неотложная помощь при анафилактическом шоке.

    Оказание помощи при анафилактическом шоке

    Необходимо знать, что действия при анафилактическом шоке подразделяются на доврачебную помощь, первую медицинскую помощь и стационарное лечение.

    Доврачебную помощь должны оказывать люди, находящиеся рядом с пациентом в момент запуска аллергических реакций. Первым и главным действием будет, разумеется, вызов бригады скорой медицинской помощи.

    Доврачебная помощь при аллергическом шоке заключается в следующем:

    1. Необходимо уложить пациента на спину на ровную горизонтальную поверхность, под ноги подложить валик или другой предмет, чтобы они находились выше уровня туловища. Это будет способствовать притоку крови к сердцу;
    2. Обеспечить приток свежего воздуха к пациенту – открыть окно или форточку;
    3. Расслабить, расстегнуть на больном одежду, чтобы обеспечить свободу для дыхательных движений;
    4. По возможности проследить, чтобы ничто во рту пациента не препятствовало дыханию (убрать съемные зубные протезы, если они сместились, голову повернуть влево или вправо или приподнять, если у больного запал язык, при судорогах – постараться поместить между зубами твердый предмет).
    5. Если известно, что аллерген попал в организм вследствие укола медпрепарата или укуса насекомого, то выше места укола или укуса можно наложить жгут или приложить к этой области лед, чтобы уменьшить скорость поступления аллергена в кровь.

    Если пациент находится в амбулаторном медицинском учреждении, или если прибыла бригада СМП, можно переходить к этапу первой медицинской помощи, которая предполагает следующие пункты:

    1. Введение 0,1% раствора адреналина – подкожно, внутримышечно или внутривенно, в зависимости от обстоятельств. Так, при возникновении анафилаксии в ответ на подкожные и внутримышечные инъекции, а так же в ответ на укус насекомых, место попадания аллергена обкалывается раствором адреналина (1 мл 0.1% адреналина на 10 мл физиологического раствора) по кругу – в 4-6 точек, по 0.2 мл на одну точку;
    2. Если аллерген попал в организм иным путем, то введение адреналина в количестве 0.5 — 1 мл все равно необходимо, поскольку этот препарат является по своему действию антагонистом гистамина. Адреналин способствует сужению кровеносных сосудов, снижает проницаемость сосудистых стенок, способствует повышению артериального давления. Аналогами адреналина являются норадреналин, мезатон. Эти препараты можно использовать при отсутствии адреналина для оказания помощи при анафилаксии. Максимально допустимая доза адреналина составляет 2 мл. Желательно дробное, в несколько приемов, введение этой дозы, что обеспечит более равномерное его действие.
    3. Кроме адреналина, пациенту необходимо ввести глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 60-100 мг или гидрокортизон 125 мг, или дексаметазон 8-16 мг, лучше внутривенно, можно струйно, либо капельно, разведя в 100-200 мл 0.9% хлорида натрия (NaCl).
    4. Поскольку в основе анафилактического шока лежит острый дефицит жидкости в кровеносном русле, обязательным является внутривенное вливание большого объема жидкости. Взрослым можно быстро, со скоростью 100-120 капель в минуту, ввести до 1000 мл 0.9% NaCl. Детям первый вводимый объем раствора 0.9% хлорида натрия должен составлять 20 мл на 1 кг массы тела (то есть 200 мл ребенку весом 10 кг).
    5. Бригада СМП должна обеспечить пациенту свободное дыхание и ингаляцию кислорода через маску, в случае отека гортани необходима экстренная трахеотомия.

    Таким образом, если удалось наладить внутривенный доступ, пациенту начинают введение жидкости уже на этапе первой медицинской помощи и продолжают во время транспортировки в ближайший стационар, в котором имеется отделение реанимации и интенсивной терапии.

    На этапе стационарного лечения начинается или продолжается внутривенное введение жидкости, вид и состав растворов определяет лечащий врач. Гормональная терапия должна продолжаться в течение 5-7 дней с последующей постепенной отменой. Антигистаминные препараты вводятся в последнюю очередь и с большой осторожностью, поскольку они сами способны спровоцировать выброс гистамина.

    Пациент должен находиться на стационарном лечении не меньше семи дней после перенесенного шока, поскольку иногда через 2-4 дня наблюдается повторный эпизод анафилактической реакции, иногда с развитием шокового состояния.

    Что должно быть в медицинской аптечке на случай анафилактического шока

    Во всех медицинских учреждениях в обязательном порядке формируются аптечки для оказания экстренной медицинской помощи. В соответствии со стандартами, разработанными Министерством Здравоохранения, в состав аптечки при анафилактическом шоке должны входить следующие препараты и расходные материалы:

    1. 0.1% раствор адреналина 10 ампул по 1 мл;
    2. 0.9% раствор натрия хлорида – 2 емкости по 400 мл;
    3. Реополиглюкин — 2 флакона по 400 мл;
    4. Преднизолон – 10 ампул по 30 мг;
    5. Димедрол 1% — 10 ампул по 1 мл;
    6. Эуфиллин 2.4% — 10 ампул по 5 мл;
    7. Спирт медицинский 70% — флакон 30 мл;
    8. Шприцы одноразовые стерильные емкостью 2 мл и 10 мл – по 10 штук;
    9. Системы для внутривенных вливаний (капельницы) – 2 штуки;
    10. Периферический катетер для внутривенных инфузий – 1 штука;
    11. Стерильная медицинская вата — 1 упаковка;
    12. Жгут – 1 штука

    Аптечка должна быть снабжена инструкцией.

    Неотложная первая помощь при анафилактическом шоке

    Анафилактический шок требует оказания немедленной помощи пострадавшему, причем именно скорость играет здесь ведущую роль.

    Препаратом выбора остается 0,1%-ый раствор адреналина гидрохлорида. Иные препараты могут быть использованы лишь в качестве вспомогательной терапии. Причем чем быстрее будет введен адреналин с того момента как у больного начала развиваться выраженная гипотония, дыхательная и сердечная недостаточность, тем благоприятнее прогноз. Если этот период растягивается, то летальный исход случается в 90% случаев.

    Доврачебная помощь при анафилактическом шоке

    Аллергическая реакция — это сложный процесс, который активизирует реакцию иммунных комплексов и ряда специфических клеток (тучных клеток и базофилов). Что в свою очередь провоцирует общий воспалительный ответ – от зуда. чихания и слезящихся глаз до состояния, которое называют анафилактическим шоком.

    Анафилактический шок – тяжелое состояние, симптомы развивается быстро, без врачебной помощи может окончиться смертью.

    Алгоритм действий состоит из трех шагов:

    Во-первых. сразу же вызывайте «скорую». Максимально подробно опишите состояние больного, расскажите диспетчеру, что предшествовало анафилаксии, например, укус насекомого, приём лекарств и пр.

    Во-вторых. окажите посильную помощь пострадавшему. Здесь важно не ошибиться, состояние шока может быть вызвано не анафилаксией. Главное не паниковать и сосредоточиться – анафилактическому шоку обязательно предшествует контакт с аллергеном. Итак, ваша задача до приезда «скорой»:

    По возможности, расспросить больного и определить, что вызвало аллергическую реакцию. Это могут быть собачки-кошечки, шерсть, пух или пыль, бытовая химия и т.д. – нужно срочно прекратить контакт пострадавшего с аллергеном. Если это укус или инъекция (укол), то смазать рану любым антисептиком, можно наложить жгут выше раны (только если умеете это делать, помните – не навреди!), место укуса можно охладить.

    Дать пострадавшему антигистаминный препарат – тот, который принимает аллергик, или любой имеющийся в подручной аптечке. Если больной – подвержен аллергии. и у него есть в аптечке адреналин, то сделать «укол» адреналина – внутримышечно.

    Уложить больного в удобное горизонтальное положение – не на подушку, а на свободную ровную поверхность, ноги поднять немного выше головы. Голову повернуть боком.

    В-третьих. следить за состоянием больного – мерить пульс, следить за дыханием и ждать приезда врачей «скорой помощи». По приезде врачу необходимо точно передать информацию, которая вам известна: когда началась реакция, сколько прошло времени от начала, какие действия предпринимались и какие лекарства давали пострадавшему. Ни в коем случае ничего не скрывайте, помните – от этого зависит жизнь человека!

    Итак, ваш знакомый аллергик наелся арахиса, или его укусила пчела, или «от горла» его угостили таблеткой пенициллина, что делать?

    Анафилактический шок — это реакция немедленного типа, поэтому начинает развиваться сразу после контакта с провокатором. Качественный состав аллергена не влияет на реакцию, хотя большое количество усугубляют течение. Если анафилаксия началась, то без неотложной помощи она, скорее всего, не закончится. Скорость нарастания симптомов – от нескольких минут до нескольких часов, счет может идти на минуты, поэтому вы:

    Вызываете «скорую помощь», подробно описываете ситуацию – качественная информация поможет диспетчеру «скорой» сориентировать врача, и по приезду ему не нужно будет тратить время на разбор ситуации. Если диспетчер дал вам рекомендации, обязательно выполняйте их. Не паникуйте, не кричите «умирает», если ситуация не настолько критична – этим вы не ускоряете приезд врачей, а только нагнетаете ситуацию. Сохраняйте ясную голову, описывайте диспетчеру «скорой помощи» все как есть.

    Начинается анафилактическая реакция с ухудшения самочувствия – под действием гистамина возникает коллапс сосудов, нарушается кровообращение. Человек ощущает, как мутнеет сознание, нарастает одышка, кожа у него становится влажной и холодной, испытывает острое беспокойство, может обмочиться, острые позывы на дефекацию, наступает «обморочное» состояние. Срочно дайте антигистаминный препарат, уложите больного и наблюдайте. Если у вас нет опыта в оказании первой помощи, помните – неумелая «помощь» больше навредит, чем поможет. Ожидайте приезда «скорой».

    Квалифицированная первая помощь при анафилактическом шоке

    Врач обязан фиксировать в письменном виде все мероприятия, которые он выполняет для купирования анафилактического шока. Базовые пункты ведения пациентов:

    Обязательно нужно устранить тот аллерген, который спровоцировал развитие патологической реакции. Например, удалить жало насекомого, прекратить введение лекарственного препарата и пр. Если аллерген вводился в конечность, то необходимо наложить венозный жгут, который должен располагаться выше места инъекции или укуса, а также приложить лед к этому участку. Это позволит уменьшить скорость поступления препарата или яда в системный кровоток.

    Затем необходимо оценить состояние пациента. Важно, как человек дышит, какого цвета его кожные покровы, а также находится он в сознании или нет. Оценивается вес пострадавшего и его кровообращение. Все это должно происходить максимально быстро, чтобы иметь возможность молниеносно перейти к реализации следующих пунктов.

    Если позволяет место и время происшествия, то незамедлительно должна быть вызвана реанимационная бригада. Если анафилактический шок развивается вне лечебного учреждения, то нужно вызвать карету скорой помощи.

    Внутримышечно больному вводят раствор Эпинефрина (0,1%) – 0,3-0,5 мл. Место введения – передняя поверхность бедра. Расчет дозы зависит от возраста и веса пациента. Так, взрослым рекомендовано рассчитывать адреналин гидрохлорид 0,01 мл на кг массы тела, а детям 1 млг на кг веса. Максимальная разовая доза для взрослого человека составляет 0,5 млг, а для детей 0,3 мл. Если есть необходимость, то препарат вводят повторно, спустя 5-15 минут. Как правило, ответная реакция наступает на первую или вторую инъекцию.

    Пострадавший должен быть уложен на спину с приподнятыми вверх нижними конечностями. Голову нужно повернуть вбок, а нижнюю челюсть выдвинуть. Это позволит предупредить западание языка и не даст больному задохнуться рвотными массами. Когда у человека надеты зубные протезы, их нужно снять. Пациента не усаживают и не ставят на ноги, это очень опасно и может за несколько секунд спровоцировать его гибель. Если корень языка препятствует нормальному дыханию на фоне нарушения сознания, то проводят тройной прием Сафара (больной лежит на спине, его голову переразгибают в шейно-затылочном отделе, а нижнюю челюсть выдвигают вперед и вверх). Если есть возможность, то пациенту вводят воздуховод или интубационную трубку. В скорейшей интубации трахеи нуждаются пострадавшие, у которых развивается отек гортани. Если такая возможность отсутствует, то выполняется коникотомия. Это экстренное рассечение мембраны, которая располагается в промежутке между хрящом перстневидным и щитовидным. Когда дыхательные пути оказываются свободными, человека нужно обеспечить чистым кислородом.

    Человек должен дышать чистым воздухом, а если есть необходимость, то ему делают ингаляции кислородом. Его подают через нос с помощью катетера, через рот с помощью маски или через воздуховодную трубку, когда спонтанное дыхание сохраняется, но сознание остается спутанным. Подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких необходимо при нарушении сознания, на фоне отека трахеи и гортани, а также когда нет возможности устранить нарастающую гипотонию. Иными показаниями в ИВЛ являются: бронхоспазм с переходом в дыхательную недостаточность, отек легких, который не снимается медикаментозным путем, коагулопатическое кровотечение.

    Внутривенно вводится 0,9%-ый раствор Хлорида натрия в объеме 1- 2 л. с дозировкой для взрослого 5-10 мл/кг, а для ребенка 10 мл/кг.

    Врач должен находиться в состоянии постоянной готовности к необходимости проведения реанимационных действий, направленных на восстановление работы сердца и дыхательной системы. Взрослым пациентам выполняют непрямой массаж сердца с частотой 100-120 толчков в минуту на глубину до 6 см. Детям выполняют 100 компрессий в минуту на глубину до 5 см. а младенцам до 4 см. Пропорция «вдох-толчок» должна быть равна 2 к 30.

    Важно отслеживать пульс больного, частоту дыхания, уровень артериального давления, уровень оксигенации крови. Если сделать это с помощью мониторов невозможно, то пульс высчитывается вручную каждые 2-5 минут.

    Лечение больного в отделении реанимации

    Важно, как можно быстрее доставить человека в реанимационный блок. В дальнейшем тактика лечения осуществляется по следующей схеме:

    Если внутримышечное введение Эпинефрина не дает эффекта, то его вводят внутривенно, порционно, на протяжении 5-10 минут. Либо возможно внутривенное капельное введение препарата.

    При порционном введении потребуется развести 1 мл адреналина (0,1%) в 10 мл Хлорида натрия (0,9%).

    При капельном введении 1 мл Эпинефрин (0,1%), разводят в 100 мл Хлорида натрия. Начальная скорость подачи лекарственного средства составляет 30-100 мл/час, то есть 5-15 мкг в минуту. Доза должна корригироваться в зависимости от состояния больного и от степени тяжести развития побочных действий на внутривенное введение адреналина.

    Если состояние человека тяжелое, то показано внутривенное капельное введение прессорных аминов.

    Норадреналин вводится внутривенно, капельным методом. Потребуется 1-2 мл Норэпинефрина в концентрации 0,2%. Его разводят в растворе глюкозы (500 мл, 5%) или в растворе Хлорида натрия (500 мл, 0,9%). Скорость подачи 4-8 мкг в минуту. Препарат вводят до того момента, пока артериальное давление не придет в норму.

    Также возможно внутривенное введение Допамина. Его в объеме 400 мг растворяют в растворе глюкозы (500 мл, 5%) или в растворе Хлорида натрия (500 мл, 0,9%). Начальная скорость введения составляет 2-10 мкг/кг/мин. Доза должна корригироваться с таким условием, чтобы верхнее давление не превышало 90 мм. рт. ст. Если состояние пациента остается тяжелым, то дозировку увеличивают до 50 мкг/кг/мин. Максимум за сутки можно ввести не более 1500 мг. Когда состояние пациента постепенно приходит в норму, дозировку лекарственного средства необходимо плавно уменьшать.

    Продолжительность введения прессорных аминов напрямую зависит от основных гемодинамических показателей. Какой именно препарат будет вводиться и какова будет скорость его введения, напрямую зависит от конкретной ситуации. Полностью адреномиметики убирают лишь после того, как удается добиться стабилизации артериального давления у пациента. Причем эта стабилизация должна быть устойчивой.

    Если больной показывает устойчивость к препаратам адреналина, то зарубежные авторы предлагают использовать вместо него Глюкагон. Чаще всего резистентность наблюдается у тех больных, которые ранее получали бета-блокаторы (слово «ранее» означает ситуацию до начала развития анафилактического шока). Дозировка Глюкагона составляет от 1 до 5 мл. Вводимая детям максимальная доза не должна быть больше 1 мл, рассчитывается препарат из 20-30 мкг на килограмм массы тела. Глюкагон вводится внутривенно на протяжении 5 минут, после чего доза постепенно корректируется. Нужно следить за тем, чтобы пациент все время лежал на боку, так как Глюкагон способен спровоцировать рвотный рефлекс.

    Когда пациент не дает реакции ни на Глюкагон, ни на препараты адреналина, возможно применение Изопротеренола. Его вводят внутривенно в объеме 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Однако использование данного препарата сопряжено с риском развития аритмии и ишемии миокарда.

    Для того чтобы не допустить уменьшения объема циркулирующей крови необходимо введение таких препаратов, как:

    Декстран с молекулярной массой 35-45 тысяч Дальтон.

    Хлорид натрия 0,9%-ой концентрации.

    Иные изотонические растворы.

    Лекарственными средствами второго ряда после адреналина, являются:

    Глюкокортикостероиды, начальная доза которых равна: 90-120 мг струйно, внутривенно для Преднизолона, 8-32 мг капельно, внутривенно для Дексаметазона, 50-120 мг струйно, внутривенно для Метилпреднизолона, 8-32 мг внутривенно, капельно для Бетаметазона. Возможно также использование иных системных глюкокортикостероидов. Для проведения терапии в детском возрасте дозировка несколько отличается, например, 2-5 мг/кг для Преднизолона, 20-125 мкг/кг для Бетаметазона. По технике пульс-терапии глюкокортикостероиды не вводят. Продолжительность лечения и корректировка дозы зависит от состояния больного.

    Если есть показания, то возможно введение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. Однако, их разрешено применять на фоне полной стабилизации гемодинамики. Это могут быть такие препараты, как: Клемастин, Дифенгидрамин, Хлоропирамин и пр. Тавегил или Клемастин вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 2 мг (0,1%-2 мл) взрослому пациенту. Детям показано внутримышечное введение в дозе 25 мкг/кг/сутки, причем эту дозу необходимо разделить на 2 раза. Также возможно использование Димедрола (20-50 мг для взрослых, 1мг/кг для детей весом менее 30 кг ), либо Супрастина. Дозировка для Супрастина составляет 20 мг (0,2%-1 мл) для взрослых людей и 5 мг (0,25 мл) для детей. Препарат также вводят внутривенно или внутримышечно.

    Если у больного не купируется бронхоспазм даже после введения адреналина, то ему показаны ингаляции бета2-антагонистов. Для этого пациент должен дышать через небулайзер раствором Сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл. Параллельно больному внутривенно вводят Аминофиллин 5-6 мкг/кг.

    Если развивается отек гортани, то больному выполняют трахеостомию.

    Чем тяжелее анафилактический шок, тем дольше будет находиться больной под тщательным наблюдением у врачей. Даже если состояние удалось быстро стабилизировать, пациент не менее 2 суток должен пробыть в лечебном учреждении. Дело в том, что остается высоким риск рецидива анафилаксии.

    Боле того, сохраняет возможность развития отсроченных во времени осложнений, например, гепатита, неврита, миокардита аллергической природы и пр. Также еще на протяжении 21-28 дней возможно нарушение работы различных систем и органов.

    Чего нельзя делать?

    Нельзя начинать лечение с введения антигистаминного препарата!

    Запрещено применять тот препарат, который спровоцировал анафилаксию. Не используются также те лекарственные средства, которые содержат компоненты, способные давать перекрестную реакцию.

    Из пищевого рациона исключается продукт, который привел к развитию анафилактического шока.

    Если у пациента подтверждена аллергия на пыльцу, то ему не назначают препараты на ее основе.

    Состав аптечки при анафилактическом шоке

    Адреналин (Эпинефрин) в растворе 0,1%, 1 мг/мл. Препарат содержится в ампулах №10.

    Норадреналин в растворе 0,2%. Препарат в ампулах №10.

    Метазон в растворе 1%. Препарат в ампулах №5.

    Допамин в растворе 5 мл (200 мкг). Препарат в ампулах №5.

    Супрастин в растворе 2%. Препарат в ампулах №10.

    Тавегил в растворе 0,1%. Препарат в ампулах №10.

    Преднизолон в растворе 30 мг. Препарат в ампулах №10.

    Дексаметазон в растворе 4 мг. Препарат в ампулах №10.

    Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг — №10. Препарат для в/в.

    Эуфиллин в растворе 2,4%. Препарат в ампулах №10.

    Сальбутамол в форме аэрозоля для выполнения ингаляций. Дозировка 100мкг/кг №2.

    Строфантин-К в растворе 0,05%. Препарат в ампулах №5.

    Кордиамин в растворе 25%. Препарат в ампулах №5.

    Диазепам в растворе 0,5%. Препарат в ампулах №5. Альтернатива – Седуксен или Реланиум.

    Глюкоза в растворе 5% по 250 мл №2.

    Атропин в растворе 0,1%. Препарат в ампулах №5.

    Натрия хлорид в растворе 0,9%. Препарат в ампулах №20.

    Натрия хлорид в растворе 0,9%, 400 мл, №2.

    Этиловый спирт 70%-ой концентрации – 100 мл.

    Комментарии и отзывы:

    Наталья Петровна 2014-10-11

    Анафилактический шок — это, действительно, страшно. Недавно наш небольшой городок потрясла весть о том, что в городской больнице скончалась молодая женщина от того, что ей ввели какое — то лекарство, которое не принял организм, начался анафилактический шок, а молоденькая медсестра растерялась и не смогла быстро сориентироваться в ситуации, врача не было на месте в этот момент. Вот такая трагедия, родственники собирают документы, будут обращаться в суд. При использовании новых препаратов нужно быть предельно внимательными.

    В такой экстренной ситуации страшно оказаться вдали от медицинского учреждения, куда не вызовешь скорую помощь. Я, например, понятия не имела, что такое анафилактический шок, как он проявляется и что нужно делать тем, кто оказался рядом с человеком в таком сложном состоянии. Вроде бы все понятно расписано, но практике мне кажется сложно все это применить человеку далекому от медицины.

    В сентябре 2014 года у нас умерла родственница от анафилактического шока. Врачи не оказали должную помощь. Причем она в это время лежала в больнице. Врач назначила новую таблетку на ночь, которую выпив у нее начался анафилактический шок. А при вызове реанимации, ответили что у них мест нет. Весь наш городок знает что случилось, но врачи поставили другой диагноз от чего она умерла. Вот и доверяй врачам!

    У меня в больнице буквально за секунды развился шок от инъекции витаминов. Почувствовала боль в животе и жгучее горение всего тела.Затем последовало падение АД до 50/20 и обморок. Упала в коридоре на пол. Спасибо врачам,сработали оперативно и молненостно! Помошь оказывали на полу(системы,в/в уколы,анализы и т.д.). Когда пришла в себя перенесли в палату и там еще кучу всего. Вернули к жизни! После, я осознала,что была на грани выживания! Это дейсвительно страшно! Все решали секунды! Мне повезло,что рядом были врачи и мед.персонал! Огромное им спасибо!

    Источники: http://zdravotvet.ru/anafilakticheskij-shok-simptomy-neotlozhnaya-pomoshh-profilaktika/, http://allergolife.ru/pervaya-pomoshh-pri-anafilakticheskom-shoke/, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_anafilaksiya_pomosh.php